Principafgørelse S-3-79

256

Ankestyrelsens principafgørelse S-3-79 om lægevalg

Resume:

Ankestyrelsen afviste at behandle to klager – en fra København og en fra det øvrige land – over, at familier ikke kunne få tildelt den alment praktiserende læge, som de ønskede. Ankestyrelsen henviste til, at spørgsmålet om, hvilken læge en familie kan vælge, er reguleret i de to overenskomster om almen lægegerning, henholdsvis Københavnsoverenskomsten og landsoverenskomsten.

Ankestyrelsen fandt, at spørgsmålet om, hvilken læge man kan vælge efter overenskomstens regler, ikke er en afgørelse om en ret til en ydelse efter sygesikringsloven. De to klager blev derfor videresendt til de i de to overenskomster omhandlede udvalg, som bl.a. behandler spørgsmål om fortolkning af overenskomsterne.

Love:

Lov om offentlig sygesikring – lovbekendtgørelse nr. 490 af 21. juli 1992 – § 24, stk. 4

Lov om offentlig sygesikring – lovbekendtgørelse nr. 490 af 21. juli 1993 – § 24, stk. 5

Lov om offentlig sygesikring – lovbekendtgørelse nr. 490 af 21. juli 1994 – § 6, stk. 1

Lov om offentlig sygesikring – lovbekendtgørelse nr. 490 af 21. juli 1995 – § 6, stk. 2

Sagsfremstilling:

To afgørelser truffet af forskellige kommuner, hvorefter to familier ikke havde kunnet få tildelt de læger, som de ønskede, blev indbragt for Ankestyrelsen.

Den ene afgørelse var truffet af Københavns Kommune. Kommunen havde ikke kunnet imødekomme et ønske fra en familie om at beholde familiens hidtidige alment praktiserende læge efter flytning fra en storkreds til en anden. Kommunen havde henvist til, at der i København er frit lægevalg inden for et afgrænset distrikt, benævnt storkreds, dog således, at man mod skriftlig erklæring fra den pågældende læge, kan få tildelt en læge i en tilgrænsende storkreds. Da familiens hidtidige læge ikke havde konsultation i en storkreds, der grænsede op til den storkreds, som familien nu boede i, havde kommunen ikke mulighed for at imødekomme familiens ønske.

Den anden afgørelse var truffet af en kommune uden for hovedstadsområdet. Denne sag vedrørte en familie, som efter udstationering i et andet nordisk land ved hjemkomsten ønskede at få tildelt familiens tidligere læge, som i øvrigt havde erklæret sig villig til at tage de pågældende som patienter. Kommunen havde udtalt, at den pågældende læge havde lukket for tilgang af patienter. Ifølge landsoverenskomstens § 28, stk. 1, omfatter retten til at vælge læge kun de lægepraksis, der har åbent for tilgang. Kommunen kunne derfor ikke imødekomme ansøgningen. Ifølge sygesikringslovens § 6, stk. 1, yder den offentlige sygesikring til gruppe 1-sikrede vederlagsfri lægehjælp ved alment praktiserende læge. Ifølge § 6, stk. 2, fastsætter socialministeren nærmere regler for ydelse af lægehjælp efter stk. 1.

Socialministeren har i bekendtgørelse nr. 319 af 17. juni 1977 fastsat regler om adgang til lægehjælp efter sygesikringsloven. Ifølge bekendtgørelsens § 1 har gruppe 1-sikrede ret til fri lægehjælp ved alment praktiserende læge i henhold til overenskomst godkendt af socialministeren. Gruppe 1-sikrede skal efter bekendtgørelsens § 2, stk. 1 i overensstemmelse med regler fastsat ioverenskomst være tilmeldt en læge. Efter § 2, stk. 2, kan gruppe 1 sikrede hvert år inden udgangen af august måned ved henvendelse til det sociale udvalg (magistraten) skifte læge i overensstemmelse med de regler, der er fastsat i overenskomsten. Når der foreligger særlige omstændigheder kan lægeskifte finde sted herudover efter overenskomstens regler.

I sygesikringslovens § 24, stk. 4 og 5, er fastsat følgende regler om klageadgang:

Stk. 4: Afgørelser truffet af det sociale udvalg (magistraten) efter denne lov kan indbringes for amtsankenævnet, i Københavns og Frederiksberg Kommuner for Den Sociale Ankestyrelse. . . . . . . .

stk. 5: Afgørelser truffet af amtskommunens social- og sundhedsudvalg vedrørende retten til ydelser efter lovens kapitel 2 (§§ 6-16) og afgørelser efter § 19, samt afgørelser truffet af det sociale udvalg på amtskommunens vegne efter § 23, stk. 1, kan indbringes for Den Sociale Ankestyrelse.

§ 24, stk. 4, fik sin nugældende formulering ved lov nr. 200 af 5. juni 1975 om ændring af sygesikringsloven. Af bemærkningerne til lovforslaget fremgår bl.a., at de afgørelser, som efter denne bestemmelse kan indbringes for amtsankenævnene er afgørelser vedrørende befordringsgodtgørelse, begravelseshjælp og visse afgørelser om indplacering i sygesikringssystemet.

De for tiden gældende overenskomster om almen lægegerning af Københavns overenskomsten for København, Frederiksberg og Amagerlandets Kommuner gældende fra 1. januar 1970 med senere rettelser pr. 1. april 1973 og landsoverenskomsten, der omfatter den øvrige del af landet, og som er gældende fra. 24. maj 1977.

Københavns overenskomsten indeholder i § 6 regler om valg af læge. Det fremgår heraf, at der mellem de i en storkreds ansatte læger er frit lægevalg. Sikrede kan ifølge § 6, stk. 5, når de udtaler ønske derom overflyttes til en kredslæge i en tilgrænsende storkreds, for så vidt lægen skriftligt indvilger deri.

Ifølge overenskomstens § 24 nedsættes der et permanent udvalg (nu det i sygesikringslovens § 23, stk. 4, omhandlede fællesudvalg). For dette udvalg forelægges alle spørgsmål angående forståelsen og den praktiske gennemførelse af overenskomsten.

Landsoverenskomsten har i §§ 28-29 regler om lægevalg og i §§ 35-36 regler om særligt lægeskifte. Af overenskomstens § 6 fremgår, at der for hvert amt nedsættes et samarbejdsudvalg, hvis opgave bl.a. er at vejlede med hensyn til forståelse af overenskomstens enkelte bestemmelser, at behandle klager over lægebetjeningen, samt visse spørgsmål om særligt lægeskifte. Samarbejdsudvalget kan endvidere i medfør af overenskomstens § 28, stk. 1, indstille til landssamarbejdsudvalget, at der i visse særligt nævnte tilfælde dispenseres fra bestemmelser om lægevalg.

Afgørelse:

Ankestyrelsen fandt, at spørgsmålet om, hvilken alment praktiserende læge en familie kan vælge efter de to overenskomsters regler ikke er en afgørelse om en ret til en ydelse efter sygesikringsloven, jf. lovens § 24, stk. 5, når der ikke i øvrigt er tale om, at pågældende nægtes lægehjælp. Ankestyrelsen kunne derfor ikke behandle de to sager, men videresendte klagerne til de to ovenfor nævnte udvalg.