Ankestyrelsens principafgørelse S-1-05 om sygesikring – fodbehandling – officialprincippet – oplysningsgrundlaget

256

Resume:

Kommunen burde have søgt indhentet de oplysninger, der manglede på en regning, der var indsendt som ansøgning om tilskud til fodbehandling under konflikt mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Landsforeningen af Statsautoriserede Fodterapeuter.

Anmodningen om tilskud kunne således ikke afvises alene med henvisning til, at ikke alle de i retsgrundlaget krævede oplysninger fremgik af den indsendte regning.

Love:

Lov om offentlig sygesikring – lovbekendtgørelse nr. 509 af 1. juli 1998 – § 9, stk. 3

Sagsfremstilling:

Kommunen modtog fra ansøger en regning vedrørende fodbehandling. På regningen var anført fodterapeutens navn, klinikadresse, tidligere ydernummer, ansøgers personnummer, navn og adresse, dato for behandlingerne, at lægehenvisning tidligere var indsendt, ligesom også ansøgers underskrift fremgik. Endvidere fremgik honorar for behandlingen.

Kommunen afslog at give tilskud til fodbehandling på baggrund af den indsendte regning. Kommunen henviste til, at den ikke indeholdt oplysninger som krævet i bekendtgørelsen om tilskud til fodbehandling efter sygesikringsloven.

I klagen til Ankestyrelsen var det anført, at specialet var 54. Behandlingen var sket hver måned og havde gjort det siden 1997, da ansøger var diabetiker gruppe 1 med betændelse i storetæer næsten hver måned. Ansøger blev i sin tid tildelt 12 gratis behandlinger indtil han blev frataget sit medicinkort.

Sagen blev behandlet i principielt møde med henblik på afklaring af kravene til oplysningsgrundlaget for kommuners afgørelser om tilskud til fodbehandling under fravær af overenskomst mellem SFU og Landsforeningen af statsautoriserede Fodterapeuter.

Afgørelse:

Sagen hjemvistes til kommunen til ny behandling og afgørelse. Det betød, at kommunens afgørelse ikke længere var gældende, og kommunen skulle træffe en ny afgørelse.

Kommunen skulle indhente oplysninger om ydelsesnummer for behandlingen, og om behandlingen var afsluttet, inden der blev truffet en ny afgørelse. Ankestyrelsen antog, at det var kommunen bekendt hvilken sikringsgruppe ansøger tilhørte.

Ankestyrelsen vurderede, at kommunen, inden den traf afgørelse, burde have bedt ansøger om de manglende oplysninger med angivelse af, hvilken dokumentation der manglede for at regningen kunne opfylde kravene i § 8, stk. 2, i bekendtgørelsen om tilskud efter sygesikringsloven til fodbehandling.

Kommunen havde ikke sørget for, at der var blevet indhentet tilstrækkelige oplysninger til, at den havde kunnet afgøre, om ansøger opfyldte betingelserne for hjælp.

Der blev i den forbindelse henvist til, at det efter officialprincippet som udgangspunkt er myndighedens ansvar at sørge for, at der bliver indhentet tilstrækkelige oplysninger til, at myndigheden kan afgøre, om borgeren er berettiget til hjælp.

Ankestyrelsen lagde vægt på, at kommunen havde modtaget en regning vedrørende fodbehandling. På regningen var anført fodterapeutens navn, klinikadresse, tidligere ydernummer, ansøgers personnummer, navn og adresse, dato for behandlingerne, at lægehenvisning tidligere var indsendt, ligesom også ansøgers underskrift fremgik. Endvidere fremgik honorar.

Ankestyrelsen lagde endvidere vægt på, at ansøgeren overfor kommunen i klagen havde anført, at specialenummeret for behandlingen var 54.