principmeddelelse 35-20 om tilbagebetaling – urigtige oplysninger – berettigede forventninger

256

Principmeddelelsen fastslår

Efter arbejdsskadesikringsloven er der tre situationer, hvor tilskadekomne kan blive pålagt at tilbagebetale ydelser, som han/hun har modtaget uberettiget og mod bedre vidende. I den første situation har tilskadekomne mod bedre vidende undladt at give oplysninger, og undladelsen har ført til en forkert afgørelse. I den anden situation har tilskadekomne mod bedre vidende givet urigtige oplysninger, som har ført til en forkert afgørelse. I den tredje situation har tilskadekomne i øvrigt uberettiget og mod bedre vidende modtaget ydelser.

Denne principmeddelelse handler om tilbagebetaling som følge af, at tilskadekomne mod bedre vidende har givet urigtige oplysninger, som har ført til en forkert afgørelse. Videre handler principmeddelelsen om, hvorvidt tilskadekomne over tid kan få en berettiget forventning om, at han/hun alligevel har ret til ydelserne.

Urigtige oplysninger givet mod bedre vidende

Det er en betingelse for tilbagebetaling, at tilskadekomne har givet urigtige oplysninger mod bedre vidende. Tilskadekomne har givet urigtige oplysninger, hvis det må lægges til grund, at oplysningerne er i strid med de faktiske forhold. Oplysningerne er givet mod bedre vidende, hvis tilskadekomne vidste eller burde vide, at oplysningerne var urigtige.

Arbejdsskademyndighederne skal foretage en konkret bevisafvejning ved vurderingen af, om der er givet urigtige oplysninger mod bedre vidende.

Det, der kan tale for, at tilskadekomne har givet urigtige oplysninger mod bedre vidende:

– Den mulige urigtige oplysning vedrører objektive forhold (fx om skaden skete på arbejdet eller privat)- Tilskadekomnes oplysninger til arbejdsskademyndighederne er i strid med de tidsnære oplysninger i fx journalnotater fra sundhedspersoner eller fra kommunen

– Observationsmateriale viser et funktionsniveau, der er uforeneligt med tilskadekomnes oplysninger om sin helbredsmæssige tilstand

Det, der kan tale imod, at tilskadekomne har givet urigtige oplysninger mod bedre vidende:

– Den mulige urigtige oplysning vedrører subjektive forhold (fx tilskadekomnes smerte- eller funktionsniveau)

– De tidsnære oplysninger er kortfattede og/eller uklare, og tilskadekomnes senere oplysninger kan betragtes som præciserende eller uddybende

– Observationsmateriale viser et øjebliksbillede af funktionsniveauet, der ikke er uforeneligt med den oplyste helbredsmæssige tilstand

Opregningen er ikke udtømmende.

Urigtige oplysninger skal føre til en uberettiget ydelse

Det er også en betingelse for tilbagebetaling, at de urigtige oplysninger har ført til en forkert afgørelse, og at tilskadekomne på den baggrund har modtaget ydelser, som han/hun ikke har været berettiget til.

Kan tiden betyde, at tilskadekomne ikke skal tilbagebetale ydelsen?

Hvis tilskadekomne mod bedre vidende har givet urigtige oplysninger – eller tilbageholdt relevante oplysninger – der har ført til uberettigede ydelser, vil det have formodningen imod sig, at han/hun over tid opnår en berettiget forventning om ikke at skulle tilbagebetale modtagne ydelser. Det forhold, at tilskadekomne har indrettet sig på at modtage ydelserne, kan ikke tillægges selvstændig betydning, da tilskadekomne ikke kan indrette sig på en retstilstand, som han/hun ikke har en berettiget forventning om er korrekt.

Et tilbagebetalingskrav vil dog kunne bortfalde efter reglerne om forældelse.

I den konkrete sag havde tilskadekomne oplyst, at hans ryggener skyldtes en skade på arbejdet i 2007. Ulykken blev anmeldt i 2010, og i 2011 gav arbejdsskademyndighederne dispensation fra anmeldelsesfristen, anerkendte en arbejdsskade og tilkendte efterfølgende godtgørelse for varigt mén og løbende erstatning for tab af erhvervsevne. I 2017 genoptog arbejdsskademyndighederne anerkendelsesspørgsmålet på ulovbestemt grundlag, ophævede den tidligere afgørelse og traf en ny afgørelse om afslag på dispensation fra anmeldelsesfristen/anerkendelse af en arbejdsskade.

Ankestyrelsen vurderede, at tilskadekomne mod bedre vidende havde givet urigtige oplysninger. Vi lagde særligt vægt på, at det af journalen fra egen læge fremgik, at skaden var sket hjemme ved et løft under ombygning, og at det af kiropraktorjournalen fremgik, at skaden var sket tre dage tidligere, hvilket var en lørdag. De urigtige oplysninger om årsagen til skaden havde ført til en forkert afgørelse og ydelser, som tilskadekomne ikke havde ret til.

Ankestyrelsen vurderede også, at tilskadekomne ikke over tid havde fået en berettiget forventning om, at han havde ret til de modtagne ydelser. Vi lagde vægt på, at tilskadekomne vidste eller burde vide, at afgørelsen om at anerkende en arbejdsskade var baseret på hans urigtige oplysninger om, at skaden var sket på arbejdet. Vi lagde også vægt på, at tilskadekomne ikke kunne indrette sig på at modtage ydelser, som han ikke havde en berettiget forventning om var korrekte.

Baggrund for at behandle sagen principielt

Ankestyrelsen har behandlet sagen principielt. Det har vi gjort for at afklare, hvornår tilskadekomne mod bedre vidende har givet urigtige oplysninger, der har ført til en forkert afgørelse og uberettigede ydelser med den konsekvens, at ydelserne skal tilbagebetales.

Vi har samtidig taget stilling til, hvilken betydning den forløbne tid har for tilbagebetalingsspørgsmålet.

Reglerne

Lov om arbejdsskadesikring, senest bekendtgjort i lovbekendtgørelse nr. 376 af 31. marts 2020.

• § 40 a, stk. 1, nr. 2, om tilbagebetaling, når tilskadekomne mod bedre vidende har afgivet urigtige oplysninger og den urigtige oplysning har medført en anden afgørelse, end Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ville have truffet, hvis den korrekte oplysning havde foreligget.

Praksis

Følgende principmeddelelser er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

Principmeddelelse 149-10: Der kunne ikke kræves tilbagebetaling af ydelser, udbetalt efter lov om arbejdsskadesikring, fordi borgeren ikke havde modtaget ydelsen mod bedre vidende.

Ankestyrelsen tog ved forståelsen af den nye tilbagebetalingsregel i loven udgangspunkt i ordlyden, sammenholdt med at reglen ifølge forarbejderne udtømmende gør op med mulighederne for at kræve tilbagebetaling efter loven. Det havde endvidere betydning for vurderingen, at formålet med reglen havde været at kodificere gældende ret, og at formålet således ikke havde været at udvide området for tilbagebetaling.

Principmeddelelse 13-20: Handler om tilbagebetalingsbestemmelsen § 40 a, stk. 1, nr. 3. Hvis der sker en ændring i tilskadekomnes erhvervsmæssige forhold, der betyder, at tilskadekomnes indtjeningstab er blevet mindre, end det var, da arbejdsskademyndighederne traf afgørelse om erhvervsevnetab, bliver den løbende ydelse, der udbetales, for høj. Tilskadekomne har således enten ikke længere ret til erstatningen efter ændringen er indtrådt eller får udbetalt for meget i løbende erstatning efter, at ændringen er indtrådt. Ydelsen skal være uberettiget, og tilskadekomne skal have modtaget ydelsen mod bedre vidende, for at tilskadekomne skal tilbagebetale ydelsen.

Når tilskadekomne uberettiget og mod bedre vidende har modtaget en løbende erstatning, har arbejdsskademyndighedernes sagsbehandlingstid som udgangspunkt ikke nogen betydning for spørgsmålet om tilbagebetaling.

Den konkrete afgørelse

A Forsikring har klaget over Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse om, at du ikke skal tilbagebetale modtagne ydelser. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring afgjorde sagen den 4. december 2017.

Ankestyrelsen har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

• Du skal tilbagebetale udbetalt godtgørelse for varigt mén og erstatning for tab af erhvervsevne.

Det betyder, at vi ændrer Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse, da vi er kommet til et andet resultat.

Vi beder Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om at opgøre tilbagebetalingskravet og i den forbindelse tage stilling til, om kravet er helt eller delvist forældet.

Vi beklager den lange sagsbehandlingstid.

Begrundelsen for afgørelsen om tilbagebetaling

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsen vurderer, at du uberettiget og mod bedre vidende har modtaget ydelser efter arbejdsskadesikringsloven.

Vi vurderer i den forbindelse, at du mod bedre vidende har givet urigtige oplysninger om, at dine ryggener skyldes en skade på arbejdet. Oplysningerne har medført en anden afgørelse, end den Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ville have truffet, hvis de korrekte oplysninger havde foreligget.

Vi vurderer også, at du ikke i øvrigt har fået en berettiget forventning om, at du ikke skulle betale uberettiget modtagne ydelser tilbage.

Hvad er afgørende for resultatet

Urigtige oplysninger afgivet mod bedre vidende¬Vi lægger vægt på oplysningerne afgivet i tidsnær sammenhæng med den anmeldte hændelse. Det skyldes, at der er en formodning for, at de tidsnære oplysninger indeholder den mest korrekte beskrivelse. Vi henviser til vores principmeddelelse 23-19 om ændret forklaring og bevisvurdering.

I egen læges journal fremgår det den 5. november 2007, at skaden i form af ryggener skete ved et løft i forbindelse med, at du byggede om hjemme. I kiropraktorjournalen fremgår det den 6. november 2007, at skaden skete for tre dage siden, hvilket var en lørdag.

Næste oplysning om ryggener er den 14. november 2008 i egen læges journal; omkring et år efter hændelsen. Det er anført, at du for mange år siden havde kørt motocross, hvor du havde haft flere styrt.

Du havde herefter flere henvendelser til egen læge, men der er ingen oplysninger om, at dine ryggener skyldes en skade sket på arbejdet. Af egen læges journal fremgår det den 7. maj 2009, at dine langvarige lettere til moderate ryggener gav smerter og hovedpine og måske havde en underliggende årsag. Smerterne blev forstærket af mange tanker og spekulationer om familien. Den 21. maj 2010 er det anført, at du for tre år siden i forbindelse med en løfteskade hjemme fik smerter med udstråling til benene, men at du ellers ikke havde haft sådanne udstrålende smerter.

Først den 31. maj 2010 ringede du til egen læge og oplyste, at rygproblemerne begyndte i 2007, hvor du løftede et kloakdæksel. Egen læge har i journalnotatet af samme dag anført, at der ikke er tidligere optegnelser herom. Den 27. oktober 2010 blev hændelsen anmeldt som en arbejdsskade.

Vi lægger også vægt på, at din tidligere arbejdsgiver den 9. april 2014 har oplyst, at de først er blevet bekendt med hændelsen i 2010, og at de ikke har en tro- og loveerklæring eller anden dokumentation for, at der er sket en hændelse den 5. november 2007. Du var dog sygemeldt den 6. og den 7. november 2007, men der er ingen oplysninger om årsagen hertil.

Vi er opmærksomme på, at du den 8. april 2014 har fastholdt, at skaden skete på arbejdet kl. 10.00, og at du efterfølgende fik en akut tid ved egen læge kl. 16.00. Du har oplyst, at det er en fejl, at en lægevikar i journalen den 5. november 2007 har anført, at skaden skete hjemme. Egen læge har i journalen den 4. april 2014 anført, at du har ringet og fortalt, at der er fejl i journalen henholdsvis den 5. november 2007 og den 21. maj 2010. Du havde desuden kørt motocross, da du var 8-13 år. Du havde haft nogle styrt, men disse havde ikke givet gener efterfølgende.

Du har desuden oplyst, at en kollega var til stede, da skaden skete, og at du efterfølgende blev hentet af din kæreste på arbejdet. Du informerede også en kontorassistent på arbejdspladsen om hændelsen en uge efter.

Din tidligere kollega har den 27. december 2017 bekræftet, at du den 5. november 2007 fik lænderyggener efter løft af et brønddæksel, og at din kæreste efterfølgende hentede dig og kørte dig til egen læge.

Disse oplysninger ændrer ikke på vores vurdering. Det skyldes, at vi lægger mest vægt på oplysningerne afgivet i tidsnær sammenhæng med hændelsen, der tydeligt beskriver andre (private) forhold som årsag til dine gener. Din arbejdsgiver kan desuden ikke bekræfte, at de blev orienteret om hændelsen før i 2010. Din kollegas erklæring er først fremsat omkring 10 år efter hændelsen, og vi lægger derfor ikke afgørende vægt på denne.

Urigtige oplysninger har ført til uberettigede ydelser

Vi lægger vægt på, at dine urigtige oplysninger om, at skaden skete på arbejdet, har ført til en forkert afgørelse om anerkendelse af en arbejdsskade og ydelser efter loven, som du ikke har været berettiget til.

De ydelser, som du har modtaget uberettiget, er godtgørelse for varigt mén på 8 procent samt en løbende erstatning for tab af erhvervsevne på 20 procent, som du har modtaget siden den 31. juli 2012.

Berettiget forventning/indrettelseshensyn

Vi har overvejet, om du med rette har kunnet indrette dig på at modtage de udbetalte ydelser og derfor ikke skal betale ydelserne tilbage.

Vi bemærker i den forbindelse, at Arbejdsskadestyrelsen (nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) den 3. april 2014, under genbehandlingen af spørgsmålet om varigt mén, bad dig om yderligere oplysninger om hændelsen og årsagen til dine ryggener. Arbejdsskadestyrelsen bad dig også kommentere på oplysningerne i egen læges journal om, at skaden var sket hjemme, og at du for mange år siden havde kørt motocross og haft styrt. Arbejdsskadestyrelsen modtog egen læges journal i 2012 under genbehandlingen af spørgsmålet om varigt mén, og forsikringsselskabet blev partshørt over journalen den 28. februar 2012.

Du fastholdt den 8. april 2014, at du havde været udsat for en arbejdsskade og kom med bemærkninger til sagen. Der blev også indhentet en udtalelse fra arbejdsgiver.

Forsikringsselskabet blev partshørt over disse oplysninger den 4. juli 2014.

Den 12. september 2014 sendte din advokat kiropraktorjournalen, hvoraf det fremgår, at skaden skete en lørdag, til Arbejdsskadestyrelsen. Forsikringsselskabet blev partshørt den 8. januar 2015 i forbindelse med behandlingen af spørgsmålet om tab af erhvervsevne.

Herefter afgjorde Arbejdsskadestyrelsen den 7. november 2014, at du ikke havde ret til yderligere godtgørelse for varigt mén. Ankestyrelsen stadfæstede denne afgørelse den 27. juli 2015.

Den 4. september 2017 afgjorde Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, at du havde ret til en endelig erstatning for tab af erhvervsevne på 85 procent. Først i forbindelse med forsikringsselskabets klage over denne afgørelse bad selskabet Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om at tage stilling til ulovbestemt genoptagelse af afgørelsen af 7. april 2011 om dispensation fra anmeldelsesfristen og anerkendelse af arbejdsskaden. Selskabet henviste blandt andet til oplysningerne i egen læges journal.

Den 3. oktober 2017 har Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ulovbestemt genoptaget og ophævet afgørelsen af 7. april 2011 samt afgjort, at der ikke kan anerkendes en arbejdsskade, hvilket Ankestyrelsen har stadfæstet.

Uanset at din sag løbende – også i perioden efter modtagelsen af journaloplysningerne fra egen læge/kiropraktor – har været under behandling ved arbejdsskademyndighederne, og at du løbende har fået udbetalt ydelser efter loven, har du ikke over tid fået en berettiget forventning om, at du ikke skulle betale de uberettiget modtagne ydelser tilbage

Vi lægger herved vægt på, at du vidste eller burde vide, at afgørelsen om at anerkende en arbejdsskade var baseret på dine urigtige oplysninger om, at skaden var sket på arbejdet, som førte til anmeldelsen af skaden som en arbejdsskade i 2010.

Vi lægger også vægt på, at du ikke kan indrette dig på at modtage ydelser, som du ikke har en berettiget forventning om er korrekte.

Du skal derfor tilbagebetale de modtagne ydelser.

Vi beder Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om at opgøre tilbagebetalingskravet og i den forbindelse tage stilling til, om kravet er helt eller delvist forældet i henhold til forældelsesreglerne, som regulerer tilbagebetalingskrav.

Om reglerne

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring træffer afgørelse om tilbagebetaling, når tilskadekomne eller efterladte

1) Mod bedre vidende har undladt at give oplysninger efter denne lov, og den manglende oplysning har medført en anden afgørelse, end Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ville have truffet, hvis oplysningen havde foreligget

2) Mod bedre vidende har afgivet urigtige oplysninger, og den urigtige oplysning har medført en anden afgørelse, end Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ville have truffet, hvis den korrekte oplysning havde foreligget, eller

3) I øvrigt mod bedre vidende uberettiget har modtaget ydelser efter denne lov

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.

0 0 stemmer
Artikelbedømmelse
Abonner
Meddel om
guest
0 Kommentarer
Inline feedbacks
Se alle kommentarer