principmeddelelse 39-20 om sygedagpenge – forlængelse – læge-behandling – konkret vurdering

256

Principmeddelelse 39-20 fastslår

Kommunen skal forlænge sygedagpengeperioden efter revurderingstidspunktet, når en af forlængelsesmulighederne i sygedagpengelovens § 27, stk. 1, er opfyldt.

Der kan ske forlængelse efter § 27, stk. 1, nr. 3, når den sygemeldte:

 er under eller venter på lægebehandling og

 der er en sikker lægelig vurdering af, at den sygemeldte kan genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger fra revurderingstidspunktet.

Bestemmelsen har dermed to betingelser, som begge skal være opfyldt, for at udbetaling af sygedagpenge kan forlænges.

Lægebehandling

Begrebet lægebehandling i sygedagpengelovens § 27, stk. 1, nr. 3, skal fortolkes bredt. Det betyder, at det ikke alene er behandling, som udføres af en læge, der kan være omfattet af begrebet. Lægehenvist behandling, herunder eksempelvis lægehenvist fysioterapeutisk behandling, lægehenvist genoptræning og psykologbehandling, kan også anses for lægebehandling i bestemmelsens forstand, uanset at behandlingen ikke udføres af en læge. På samme måde kan lægeordineret medicinsk behandling anses for behandling i bestemmelsens forstand.

Udgangspunktet er, at behandlingen skal udføres af en læge eller ske efter en lægehenvisning/medicinordination fra en læge.

Der kan dog i nogle situationer være tale om lægebehandling i bestemmelsens forstand, selvom behandlingen hverken udføres af en læge eller foretages efter en henvisning fra en læge. Det kan være tilstrækkeligt, at en læge er enig i, at behandlingen er relevant og kunne have været foretaget efter henvisning fra læge. Det skal derfor altid overvejes konkret, om der er tale om lægebehandling i bestemmelsens forstand.

Ved vurderingen af, om en behandling er omfattet af begrebet ”lægebehandling”, skal der tages udgangspunkt i sigtet med behandlingen. Det betyder, at det er afgørende for, at en behandlingsform kan anses som lægebehandling i bestemmelsens forstand, at behandlingen med overvejende sandsynlighed vil kunne genskabe den sygemeldtes arbejdsevne.

Kommunen skal derfor have tilstrækkelige oplysninger om igangværende eller afventende behandlingsforløb for at kunne vurdere, om der i den konkrete sag er tale om lægebehandling i bestemmelsens forstand.

Der er en række oplysninger, som kommunen kan inddrage i vurderingen:

Hvem udfører eller skal udføre behandlingen?

Det taler for, at der er tale om lægebehandling i bestemmelsens forstand, hvis behandlingen udføres af en læge, eller hvis behandlingen er lægeordineret. På samme måde taler det for lægebehandling i bestemmelsens forstand, hvis en læge kunne have henvist til behandlingen. Det gælder for eksempel psykolog- eller fysioterapibehandling, som er bevilget igennem en sundhedsforsikring, en arbejdsgiver eller kommune, men en læge er enig i, at behandlingen er relevant.

Derimod er der ikke tale om lægebehandling i bestemmelsens forstand, hvis en læge ikke kan henvise til behandlingen, for eksempel alternativ behandling, som er startet på den sygemeldtes eget initiativ.

Hvilken behandling er der tale om?

Det taler for lægebehandling i bestemmelsens forstand, når der er tale om egentlig behandling eller jævnlig kontrol hos en læge eller anden behandler, hvor der følges op på behandlingen, som også kan tilrettes efter behov.

Det taler imod lægebehandling i bestemmelsens forstand, hvis borger har afsluttet et forløb, og der ikke længere følges op på iværksatte initiativer af en læge eller anden behandler.

Behandlingsplan

Det taler for lægebehandling i bestemmelsens forstand, hvis en læge har henvist til eller er enig i behandlingen, og hvis behandlingen indgår i den lægelige behandlingsplan for at genskabe den sygemeldtes arbejdsevne.

Det taler imod lægebehandling i bestemmelsens forstand, hvis en læge ikke har henvist til eller ikke er enig i behandlingen, og behandlingen ikke er en del af den lægelige behandlingsplan for at genskabe arbejdsevnen.

Det taler også imod lægebehandling i bestemmelsens forstand, hvis behandlingen alene er forebyggende eller vedligeholdende.

Hvis kommunen på det foreliggende grundlag er i tvivl om, hvorvidt egen læge er enig i, at den iværksatte behandling er relevant, når behandlingen er iværksat uden en lægehenvisning, skal kommunen indhente lægens vurdering.

Når behandling afventes, skal der også foreligge oplysninger om den planlagte behandling for at kunne vurdere, om der er tale om lægebehandling i bestemmelsens forstand. Betingelsen om lægebehandling kan dog kun opfyldes, hvis henvisning til den behandling, der afventes, er sket før standsningstidspunktet.

De konkrete sager

I sag nr. 1 havde borgeren ret til forlængelse af sygedagpengeperioden. Borgeren var sygemeldt på grund af en hjernerystelse, et brækket kraveben, seks brækkede ribben, flere brud på bækken og brud på en lændehvirvel, som følge af styrt på cykel. På standsningstidspunktet vurderede borgers læge, at det var følger efter hjernerystelse, der gav den største belastning. Borgers læge oplyste, at behandlingsplanen var en rolig struktureret hverdag, hvile ved behov samt opfølgende samtaler hos lægen. Lægen oplyste om samtalerne, at de var jævnlige med en varighed på 30 minutter. Samtalerne handlede om den komplekse situation, borger var i, og de var støttende for at undgå, at borger ville få stressbelastning med fuldtidssygemelding. Samtalerne ved egen læge var derfor lægebehandling i sygedagpengelovens forstand. Der var i sagen også en sikker forventning om, at borger med behandlingen ville kunne vende tilbage til beskæftigelse i hidtidigt omfang inden for 134 uger fra revurderingstidspunktet.

I sag nr. 2 blev sagen hjemvist til ny behandling i kommunen. Borgeren var sygemeldt på grund af forsnævring af hjerteklap og operation med indsættelse af kunstig hjerteklap. På standsningstidspunktet var borger afsluttet i genoptræningsforløb ved fysioterapeut, men trænede fortsat hjemme. Borger oplyste, at træningen var lægeanvist, og at der var jævnlige kontroller ved lægen. Kommunen havde ikke undersøgt ved borgers læge om borgers træning konkret kunne anses for lægebehandling i sygedagpengelovens forstand. Det var uvist, om det var lægen, der styrede genoptræningen således, at lægen ved kontrollerne kunne omlægge og tilpasse træningen.

I sag nr. 3 fik borger afslag på forlængelse af udbetaling af sygedagpenge. Borger var sygemeldt på grund af stress og angst. På standsningstidspunktet var der tvivl om, hvorvidt borger var i lægebehandling i sygedagpengelovens forstand. Borger var i et forløb med BodySDS og ville kontakte en psykolog med henblik på opstart af et behandlingsforløb. Forløbet med BodySDS kunne ud fra en konkret vurdering ikke anses for lægebehandling i sygedagpengelovens forstand, og det var i sagen usikkert, om henvisning til psykolog var sket før standsningstidspunktet. Der var i sagen ikke en sikker lægelig forventning om, at borger ville kunne genoptage beskæftigelse i hidtidigt omfang inden for 134 uger fra revurderingstidspunktet. Det var derfor uden betydning for afgørelsen, at der var usikkerhed om, hvorvidt borger var i lægebehandling i sygedagpengelovens forstand.

Baggrund for at behandle sagerne principielt

Ankestyrelsen har behandlet tre sager principielt. Det har vi gjort for at præcisere, at kommunerne ved vurderingen af, om der er tale om lægebehandling efter sygedagpengelovens § 27, stk. 1, nr. 3, skal foretage en konkret vurdering i hver enkelt sag. Det skal præciseres, at kommunen ikke kan afvise, at der er tale om lægebehandling i bestemmelsens forstand, alene på baggrund af oplysninger om, at for eksempel genoptræning foregår i hjemmet. Kommunen skal have tilstrækkelige oplysninger om igangværende eller afventende forløb for at kunne vurdere, om der er i den konkrete sag er tale om lægebehandling i bestemmelsens forstand.

Reglerne

Love og bekendtgørelser

Lov om sygedagpenge (sygedagpengeloven), senest bekendtgjort i lovbekendtgørelse nr. 107 af 2. februar 2020.

• § 24, stk. 1, om revurderingstidspunkt.

• § 27, stk. 1, nr. 3, om forlængelse af sygedagpengeperioden og lægebehandling samt forventning om tilbagevenden til arbejdsmarkedet.

Praksis

Kasserede:

Følgende principmeddelelser er kasserede og gælder ikke længere (historisk):

Principmeddelelse D-22-00:

Dagpengeperioden kunne ikke forlænges ud over varighedsbegrænsningen, da den sygemeldte ikke med tilstrækkelig sikkerhed skønnedes at ville kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for tidsgrænsen. Ankestyrelsen lagde vægt på, at det af en erklæring fra den behandlende psykolog fremgik, at der ville blive tale om et meget langvarigt behandlingsforløb, og på at erklæringen ikke indeholdt nogen vurdering af, hvornår behandlingen kunne forventes afsluttet. Der var derfor ikke ved varighedsbegrænsningens indtræden basis for en forventning om, at lønmodtageren ville blive i stand til at genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for tidsgrænsen.

Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

Principmeddelelse D-19-06:

En kommune, der tidligere havde forlænget dagpengeudbetalingen med henblik på afklaring af arbejdsevnen, kunne ikke give afslag på yderligere forlængelse efter bestemmelsen om lægebehandling med den begrundelse, at kvinden ikke ved varighedsbegrænsningens indtræden havde ventet på lægebehandling på offentligt sygehus, som kunne genskabe arbejdsdygtigheden inden for 26 uger regnet fra dette tidspunkt.

Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

Principmeddelelse 102-12:

Lægeordineret behandling, herunder lægeordineret fysioterapeutisk behandling, kan anses for at være lægebehandling i sygedagpengelovens forstand, uanset om behandlingen faktisk foretages af en læge. Der blev lagt vægt på, at f.eks. fysioterapeutisk behandling kunne være afgørende for genskabelse af arbejdsevnen.

Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

Principmeddelelse 85-16:

Der kan ske forlængelse af sygedagpengeperioden efter sygedagpengelovens § 27, stk. 1, nr. 3, når den sygemeldte efter en lægelig vurdering skønnes at ville kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger regnet fra revurderingstidspunktet. Det er desuden en betingelse for forlængelse efter bestemmelsen, at pågældende er i lægebehandling.

Efter en konkret vurdering kan der være tale om lægebehandling i sygedagpengelovens forstand, selvom behandlingen ikke udføres af en læge. For eksempel kan genoptræning være omfattet af begrebet lægebehandling.

Ved vurderingen af, om der er tale om lægebehandling i sygedagpengelovens forstand, er det afgørende, at der er tale om lægeordineret behandling. Der skal desuden være tale om egentlig behandling eller jævnlig kontrol hos en læge eller anden behandler, der udfører lægeordineret behandling.

Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

Vejledninger

Vi har også anvendt Vejledning om sygedagpengeperioden og forlængelse nr. 9078 af 13. februar 2020:

• Pkt. 4.4. om forlængelse af sygedagpengeperioden, når den sygemeldte er under eller venter på lægebehandling.

Den konkrete afgørelse

Sag nr. 1, j.nr. 20-1079

Du har klaget over X Kommunes afgørelse om ophør af sygedagpenge. X Kommune afgjorde sagen den 6. december 2019.

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

• Du var berettiget til sygedagpenge efter den 6. december 2019.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse.

Kommunen vil kontakte dig.

Begrundelse for afgørelsen

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at der i sagen er dokumentation for, at du var under lægelig behandling, og at du efter en lægelig vurdering skønnedes at ville kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger regnet fra revurderingstidspunktet den 30. november 2019.

Efter praksis kræves en sikker lægelig vurdering for, at der kan ske forlængelse efter denne bestemmelse. Vi finder, at grundlaget for en sådan sikker vurdering var til stede i din sag.

Hvad er afgørende for sagen

Du blev sygemeldt den 15. maj 2019 fra dit arbejde som produktionsmedarbejder på grund af hjernerystelse, et brækket højre kraveben, seks brækkede ribben, flere brud på dit bækken og brud på en lændehvirvel som følge af et styrt på cykel. Revurderingstidspunktet indtrådte den 30. november 2019. Udbetalingen af sygedagpenge blev i den forbindelse administrativt forlænget. Kommunen traf den 6. december 2019 afgørelse om at standse udbetalingen af sygedagpenge efter den 6. december 2019.

Ved vurderingen af, at du var i lægebehandling, lægger vi vægt på din læges oplysninger fra den 15. november 2019. Det fremgår heraf, at du var i behandling med opfølgende samtaler ved din læge. Din læge oplyste videre den 2. december 2019, at de opfølgende samtaler var med henblik på støtte i forhold til at fastholde struktur i hverdagen.

Vi lægger videre vægt på din læges supplerende oplysninger fra den 24. juni 2020, hvor hyppighed, længde og indhold af samtalerne er præciseret. Det fremgår, at du havde flere samtaler i perioden fra den 2. oktober 2019 frem til kommunens afgørelse om ophør af sygedagpenge den 6. december 2019. Det fremgår også, at samtalerne typisk havde en varighed på 30 minutter og handlede om den komplekse situation du var i, og støttende da din læge vurderede, at der var tiltagende risiko for stress og fuldtidssygemelding.

Samtalerne ved din læge måtte derfor anses for at være behandling i sygedagpengelovens forstand, fordi samtalerne ved din læge var regelmæssige, af en vis varighed, og en del af planen for at fremme din tilbagevenden til arbejdsmarkedet og undgå stressbelastning med fuldtidssygemelding.

Ved vurderingen af, at der var en sikker lægelig forventning om, at du kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet inden for 134 uger, lægger vi vægt på oplysningerne fra din læge af den 15. november 2019 om, at du havde profiteret af din sygemelding og en mere struktureret hverdag. Fysisk kunne du klare mere og mere, specielt når din hverdag var struktureret, og du undgik overaktivering. Du blev fortsat udtrættet af stillesiddende arbejde. Du havde dog genoptaget dit arbejde med 5,5 timers dagligt arbejde. Du havde ofte en pause midt på arbejdsdagen med god effekt. Der var dermed fremgang i både din arbejdsevne og din arbejdstid.

Vi er opmærksomme på din læges oplysninger om, at du i perioder fik psykisk nedtur, når du blev overaktiveret. Du var let grådlabil, og kunne ikke de samme ting i fritiden som tidligere. Du oplevede udtrætning i forbindelse med såvel arbejde, som fritid. Udtrætningen havde ikke været tilstede før ulykken.

Vi har inddraget oplysningerne i vores behandling af sagen, men oplysningerne kan ikke føre til et ændret resultat.

Vi lægger vægt på din læges oplysninger om, at du fortsat var sygemeldt på deltid med gradvis øgning mod fuld tid. Varigheden af din sygemelding var usikker, men din læge vurderede, at du kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang inden for 134 uger fra sygdomsstart. Din aktuelle behandling var en rolig og struktureret hverdag, hvile ved behov og opfølgende samt støttende samtaler ved din læge.

I den forbindelse lægger vi vægt på dine oplysninger fra december 2019 om, at du havde genoptaget dit arbejde delvist med 19,25 timer ugentligt i starten af september 2019. Du havde under din sygemelding formået at øge din arbejdstid til 26 timer ugentligt. Du var fysisk i klar bedring, men var fortsat lidt præget af smerter i dit højre kraveben. Kognitivt var du i bedring. Du blev ikke længere udtrættet i så høj grad, ligesom du bedre kunne håndtere støj. Alt i alt gik det fremad.

Derudover lægger vi vægt på din læges oplysninger fra december 2019 om, at du havde været til undersøgelse på Ortopædkirurgisk Afdeling i slutningen af november 2019, hvor du havde fået foretaget røntgenundersøgelse af din skulder. Undersøgesen havde vist god opheling af din skulder, og du var blevet afsluttet fra Ortopædkirurgisk Afdeling. Du var henvist til undersøgelse ved en neurolog grundet dit lange forløb med hjernerystelse, men din læge forventede ikke, at der ville komme noget ud af forløbet ved neurologen. Du blev fortsat fulgt med samtaler hos din læge med henblik på støtte i forhold til at fastholde struktur i hverdagen.

Vi er opmærksomme på din læges oplysninger om, at dit sygeforløb havde taget længere tid end forventet.

Oplysningerne kan ikke føre til et ændret resultat.

Vi lægger vægt på, at det ikke er til hinder for forlængelse efter bestemmelsen om sikker lægelig vurdering, at der er behov for langsom optrapning med skånehensyn sideløbende med lægelig behandling. Det er desuden ikke en hindring for forlængelse, at der ikke foreligger en præcis lægelig vurdering af tidsperspektivet for genoptagelse af arbejdet i hidtidigt omfang. Vi henviser til principmeddelelse 28-15.

Principmeddelelse 28-15 fastslår, at der kan ske forlængelse af sygedagpengeudbetalingen, når det efter en konkret helhedsvurdering af sagens oplysninger skønnes, at den sygemeldte med lægelig sikkerhed vil kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger regnet fra revurderingstidspunktet. Dette kan også være tilfældet, selvom der ikke foreligger en præcis lægelig vurdering af tidsperspektivet for tilbagevenden til erhvervsmæssig beskæftigelse i hidtidigt omfang. Derudover fastslår principmeddelelsen, at der kan ske forlængelse af sygedagpengeudbetalingen, selvom der er behov for langsom optrapning sideløbende med lægelig behandling.

På baggrund af en samlet vurdering af sagens oplysninger vurderer vi, at du var under lægelig behandling, og at der forelå en sikker lægelig vurdering af, at du ville kunne vende tilbage til erhvervsmæssig beskæftigelse i hidtidigt omfang inden for 134 uger fra revurderingstidspunktet.

Vi bemærker, at vi ikke med denne afgørelse har taget stilling til, i hvor lang tid efter standsningstidspunktet udbetalingen af sygedagpenge kan forlænges. Vi bemærker dog, at du den 20. december 2019 meddelte kommunen, at du siden den 9. december 2019 havde arbejdet 33 timer ugentligt, og at du ønskede at raskmelde dig, fordi du ikke ønskede at deltage i et jobafklaringsforløb.

Oplysningerne

Oplysningerne, vi særligt lægger vægt på, fremgår af specifik helbredsattest fra din læge af den 15. november 2019, dine opfølgningssamtaler med kommunen i perioden fra september til december 2019 og din læges oplysninger af den 2. december 2019 samt supplerende statusattest fra din læge af den 24. juni 2020.

Om reglerne

Det følger af reglerne, at udbetalingen af sygedagpenge ophører efter udløbet af en kalendermåned, når der er udbetalt sygedagpenge, herunder nedsatte sygedagpenge eller løn under sygdom, i mere end 22 uger i de 9 forudgående kalendermåneder. Denne tidsbegrænsning kaldes også revurderingstidspunktet.

Efter reglerne gælder desuden, at sygedagpenge som udgangspunkt er en korttidsydelse. Sygedagpengeperioden kan kun forlænges ud over revurderingstidspunktet, hvis en eller flere af forlængelsesbetingelserne i sygedagpengeloven er opfyldt. Dette gælder også, selv om du fortsat var uarbejdsdygtig, da kommunen traf afgørelsen.

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.

Sag nr. 2, j.nr. 20-5331

Du har klaget over X Kommunes afgørelse om ophør af sygedagpenge. X Kommune afgjorde sagen den 9. januar 2020.

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

• Kommunen skal behandle din sag igen.

Det betyder, at vi hjemviser sagen til ny behandling og afgørelse i kommunen. Hjemvisningen af sagen betyder, at den påklagede afgørelse er ugyldig.

Kommunen skal udbetale sygedagpenge, indtil der er truffet en gyldig afgørelse, såfremt de øvrige betingelser for udbetaling af sygedagpenge er opfyldte.

Begrundelse for afgørelsen

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at kommunen ikke havde tilstrækkelig dokumentation til at fastslå, at du ikke var berettiget til yderligere forlængelse af udbetalingen af sygedagpenge.

Vi vurderer, at der mangler oplysninger om, hvorvidt du på standsningstidspunktet fortsat var i et behandlingsforløb ved din læge, og om det var denne behandling, der ville bringe dig tilbage til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang.

Kommunen kunne ikke ud fra de foreliggende oplysninger vurdere, om du havde ret til fortsat udbetaling af sygedagpenge.

Hvad er afgørende for sagen

Du blev sygemeldt den 23. juli 2018 på grund af forsnævring af hjerteklap. Du blev under sygemeldingen opereret med indsættelse af kunstig hjerteklap. Revurderingstidspunktet var den 31. januar 2019. I den forbindelse blev udbetalingen af sygedagpenge forlænget efter bestemmelsen om lægebehandling og forventning om at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Kommunen afgjorde den 9. januar 2020, at udbetalingen af sygedagpenge skulle standses efter den 9. januar 2020.

Ved vurderingen af, at der mangler oplysninger om din behandling lægger vi vægt på, at din partsrepræsentant i bemærkninger til partshøring oplyste, at din behandling ikke var ophørt, men blot rykket. Du genoptrænede på daglig basis efter anvisning fra din læge. Din partsrepræsentant oplyste også, at du fik maksimal dosis af blodtrykssænkende medicin.

I den forbindelse lægger vi vægt på, at kommunen ikke har indhentet oplysninger fra din læge om, hvorvidt du var i behandling ved lægen, og om det var denne behandling, som ville genskabe din arbejdsevne, så du kunne genoptage arbejde i hidtidigt omfang.

Vi er opmærksomme på, at det af de seneste lægelige oplysninger i statusattest fra din læge af den 12. december 2019 fremgår, at du havde gået til genoptræning, og at det havde hjulpet på din kondition.

Vi er også opmærksomme på dine oplysninger til opfølgningssamtalen af den 17. december 2019. Du oplyste her, at du kun trænede hjemme, og at du var afsluttet fra genoptræning.

Ved vurderingen er vi desuden opmærksomme på, at kommunen i afgørelsen af den 9. januar 2020 henviser til Ankestyrelsens principmeddelelse 85-16, hvor det fremgår, at hjemmetræning i den konkrete sag ikke kunne sidestilles med lægebehandling.

Oplysningerne kan ikke føre til et andet resultat.

Vi lægger vægt på, at du til opfølgningssamtalen oplyste, at din læge havde fortalt dig, at du godt kunne træne lidt mere ihærdigt med hjemmetræningen.

Vi lægger også vægt på, at din partsrepræsentant i klagen oplyste, at du fortsat genoptrænede på daglig basis efter anvisning fra din læge. Din partsrepræsentant oplyste også, at du skulle til kontrol ved lægen en gang om måneden.

Ved vurderingen lægger vi desuden vægt på, at der efter en konkret vurdering kan være tale om lægebehandling i sygedagpengelovens forstand, selvom behandlingen ikke udføres af en læge. Eksempelvis kan genoptræning være omfattet af begrebet lægebehandling. Der skal dog være tale om egentlig behandling eller jævnlig kontrol hos en læge eller anden behandler, der udfører den behandling, som en læge har henvist til eller er enig i.

Ved vurderingen af, om en behandling er omfattet af begrebet ”lægebehandling”, skal der tages udgangspunkt i sigtet med behandlingen. Det betyder, at det er afgørende for, at en behandlingsform kan anses som lægebehandling i bestemmelsens forstand, at behandlingen med overvejende sandsynlighed vil kunne genskabe den sygemeldtes arbejdsevne.

Kommunen skal derfor have tilstrækkelige oplysninger om igangværende eller afventende forløb for at kunne vurdere, om der er i den konkrete sag er tale om lægebehandling i bestemmelsens forstand.

Lægebehandling i bestemmelsens forstand skal dermed ikke fortolkes sådan, at hjemmetræning helt generelt afvises som behandling i sygedagpengelovens forstand. Der skal foretages en konkret vurdering i hver enkelt sag.

Kommunen havde i din sag ikke undersøgt ved din læge, om den lægeanviste hjemmetræning og de månedlige kontroller konkret kunne anses for lægebehandling i sygedagpengelovens forstand. Kommunen havde desuden ikke forholdt sig til oplysningen om den blodtrykssænkende medicin.

Det var derfor uvist, hvilken form for kontrol ved lægen, der var tale om. Det var også uvist, om det var din læge, der styrede din genoptræning, således, at lægen ved kontrollerne kunne omlægge og tilpasse din træning. Endelig var det ikke oplyst, om den blodtrykssænkende medicin var velreguleret således, at den var forebyggende og varig, eller om medicinen ville være med til at forbedre din arbejdsevne.

Kommunen havde dermed ikke tilstrækkelige oplysninger om igangværende behandling ved din læge til, at kommunen kunne vurdere, om du fortsat var berettiget til sygedagpenge efter den 9. januar 2020.

Hjemvisningen af sagen betyder, at den er afsluttet hos os og sendt tilbage til kommunen. Kommunen skal derfor fortsætte behandlingen af din sag og træffe en ny afgørelse. Du kan klage over kommunens afgørelse efter de almindelige regler, dvs. ved at henvende dig til kommunen inden fire uger.

Hjemvisningen af sagen betyder også, at kommunens afgørelse af den 9. januar 2020 er ugyldig, fordi sagen ikke var tilstrækkeligt oplyst.

Udbetalingen af sygedagpenge kan først standses efter sygedagpengelovens § 24, stk. 1, jf. § 27, stk. 1, når der er truffet en gyldig afgørelse. Der er ikke i sygedagpengelovens § 24, stk. 1, jf. § 27, stk. 1, hjemmel til at træffe afgørelse med tilbagevirkende kraft. Vi henviser til principmeddelelse 75-15.

Kommunen skal derfor udbetale sygedagpenge til dig, indtil kommunen træffer en ny afgørelse. Vi henviser til principmeddelelse 101-15. Det er dog en forudsætning, at du opfylder de øvrige betingelser for at modtage sygedagpenge.

Vi bemærker, at vurderingen af, om der er mulighed for forlængelse af sygedagpengeudbetalingen, skal foretages på det tidspunkt, hvor der træffes en gyldig afgørelse. Vi henviser til principmeddelelse 102-15.

Kommunen skal foretage en vurdering af, om der er forlængelsesmuligheder, og om det er nødvendigt at indhente oplysninger om din aktuelle tilstand.

Vi har ikke med denne afgørelse taget stilling til, i hvor lang tid efter standsningstidspunktet udbetalingen af sygedagpenge skal genoptages. Dette afhænger af sagens videre forløb, som vi ikke er bekendte med.

Kommunen skal tage stilling til, om der er grundlag for modregning eller tilbagebetaling, hvis der har været udbetalt andre ydelser i den periode, efterbetalingen vedrører.

Oplysningerne

Oplysningerne, vi særligt lægger vægt på, fremgår af statusattest fra din læge af den 12. december 2019, opfølgningssamtale den 17. december 2019, din partsrepræsentants bemærkninger til partshøring af den 3. januar 2020 og din partsrepræsentants klage af den 16. januar 2020.

Om reglerne

Efter reglerne skal kommunen sikre sig, at en sag er tilstrækkeligt oplyst, før der træffes afgørelse.

Det følger af reglerne, at udbetalingen af sygedagpenge ophører efter udløbet af en kalendermåned, når der er udbetalt sygedagpenge, herunder nedsatte sygedagpenge eller løn under sygdom, i mere end 22 uger i de 9 forudgående kalendermåneder. Denne tidsbegrænsning kaldes også revurderingstidspunktet.

Efter reglerne gælder desuden, at sygedagpenge som udgangspunkt er en korttidsydelse. Sygedagpengeperioden kan kun forlænges ud over revurderingstidspunktet, hvis en eller flere af forlængelsesbetingelserne i sygedagpengeloven er opfyldt. Dette gælder også, selv om du fortsat var uarbejdsdygtig, da kommunen traf afgørelsen.

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.

Sag nr. 3, j.nr. 20-15332

Du har klaget over X Kommunes afgørelse om ophør af sygedagpenge. X Kommune afgjorde sagen den 28. februar 2020.

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

• Du var ikke berettiget til sygedagpenge efter den 29. februar 2020.

Det betyder, at vi stadfæster kommunens afgørelse, da vi er kommet frem til samme resultat.

Begrundelse for afgørelsen

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at du på revurderingstidspunktet ikke opfyldte mindst en af de syv betingelser for at få forlænget udbetalingen af sygedagpenge.

Sygedagpenge er som udgangspunkt en ydelse, der bliver givet i kortere tid. Udbetalingen af sygedagpenge stopper efter udløbet af en kalendermåned, når der er udbetalt sygedagpenge, herunder nedsatte sygedagpenge eller løn under sygdom, i mere end 22 uger i de 9 forudgående kalendermåneder. Denne tidsbegrænsning kaldes også revurderingstidspunktet.

Sygedagpengeperioden kan kun forlænges ud over revurderingstidspunktet, hvis en eller flere af forlængelsesbetingelserne i lov om sygedagpenge er opfyldt. Det gælder også, selv om du fortsat var uarbejdsdygtig, da kommunen afgjorde din sag.

De syv betingelser for at få forlænget perioden med sygedagpenge er:

• Det er overvejende sandsynligt, at du kan komme i en revalidering, som kan føre til, at du kan vende tilbage til det ordinære arbejdsmarked.

• Der er et behov for at gennemføre virksomhedspraktik eller andre afklarende foranstaltninger for at klarlægge din arbejdsevne. Afklaringen skal kunne ske inden for 69 uger.

• Du er under eller venter på lægebehandling, og der er en lægelig vurdering af, at du vil kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse. Det skal du kunne inden for 134 uger regnet fra revurderingstidspunktet.

• Kommunen har vurderet, at din sag skal behandles i rehabiliteringsteamet med henblik på, at kommunen hurtigst muligt kan træffe afgørelse om ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension.

• En læge vurderer, at du har en livstruende, alvorlig sygdom.

• Du har en verserende arbejdsskadesag.

• Du har ansøgt om førtidspension på det foreliggende dokumentationsgrundlag, eller kommunen har påbegyndt en sag om førtidspension uden at forelægge den for rehabiliteringsteamet.

Hvad er afgørende for sagen

Du blev sygemeldt den 26. april 2019 på grund af stress og angst. Du blev herefter raskmeldt den 1. oktober 2019, da du havde fået nyt arbejde. Den 18. december 2019 blev du sygemeldt igen på grund af stress. På grund af den tidligere sygemelding var revurderingstidspunktet den 29. februar 2020. Kommunen afgjorde den 28. februar 2020, at udbetalingen af sygedagpenge skulle standses efter den 29. februar 2020.

Nedenfor gennemgår vi forlængelsesbestemmelserne. Først gennemgår vi de bestemmelser, der er mest relevante i din sag. Dernæst gennemgår vi de øvrige bestemmelser.

Afklaring af arbejdsevnen

Betingelserne for forlængelse efter bestemmelsen om afklaring af arbejdsevnen er:

• at der er et behov for at gennemføre en virksomhedspraktik eller andre afklarende foranstaltninger for at skabe klarhed over arbejdsevnen og,

• at afklaringen kan gennemføres inden for 69 uger.

Vi vurderer, at det på revurderingstidspunktet ikke var muligt at vurdere, om der ville blive behov for en afklaring af din arbejdsevne da din helbredstilstand var uafklaret.

Ved denne vurdering lægger vi vægt på de lægelige oplysninger af 12. februar 2020, hvoraf det fremgår, at du de sidste to år havde haft problemer med stress i flere omgange. Du havde efterfølgende forsøgt at komme tilbage i arbejde ad flere omgange, hvor du måtte stoppe fordi dine stress-symptomer kom tilbage. Din læge oplyste, at du havde udviklet angst som følge af stress-belastningerne.

Aktuelt afventede du stress-forløb i kommunalt regi. Din læge bemærkede, at det var svært at vurdere, om du ville genvinde fuld erhvervsevne. Din læge havde set dig den 11. februar 2020, hvor din læge vurderede, at du ikke var klar til at varetage et almindeligt arbejde på fuld tid. Din læge vurderede, at du i første omgang havde brug for ro og tid i nogle måneder, før det var muligt at komme en prognose nærmere.

Der var mulighed for, at dit helbred kunne blive bedre. Det var derfor nødvendigt at afvente effekten af dit videre forløb, før det var muligt at vurdere din arbejdsevne på sigt. Kommunen kunne derfor ikke på revurderingstidspunktet vurdere, om du senere skulle have afklaret din arbejdsevne. Det må afhænge af det videre forløb, om der på et senere tidspunkt er behov for en afklaring af din arbejdsevne.

En eventuel afklaring på et senere tidspunkt skal ske på et andet forsørgelsesgrundlag end sygedagpenge.

Vi henviser til Ankestyrelsens principmeddelelse 18-19. Principmeddelelsen fastslår, at forlængelse efter denne bestemmelse forudsætter, at der på vurderingstidspunktet er konstateret et behov for at afklare den sygemeldtes arbejdsevne. Det taler imod, at der er behov for at afklare den sygemeldtes arbejdsevne, når den sygemeldte fortsat er i behandling, og når den videre behandling kan have en effekt på arbejdsevnen. Det taler også imod, når den sygemeldte afventer yderligere behandling, undersøgelser eller udredning samt effekt heraf.

Lægebehandling og forventning om at vende tilbage til arbejdsmarkedet

Betingelserne for, at du kan få forlænget perioden med sygedagpenge efter bestemmelsen om lægebehandling og forventning om at vende tilbage til arbejdsmarkedet er:

• at du var under eller ventede på behandling og,

• at der var en sikker lægelig vurdering af, at du kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse inden for 134 uger fra revurderingstidspunktet.

Vi vurderer, at forløbet ved Body SDS behandler, ud fra en konkret vurdering, ikke kan anses for lægebehandling i bestemmelsens forstand.

Vi lægger vægt på, at forløbet ikke var iværksat på baggrund af en lægehenvisning, og at læger ikke kan henvise til forløbet.

Vi vurderer, at det var usikkert, om du på standsningstidspunktet var under eller afventede behandling ved psykolog.

Det fremgår af sagen, at du var henvist til psykiater og psykolog i august 2019. Din læge oplyste i oktober 2019, at det var uvist, om du havde konsulteret dem. Du oplyste den 26. februar 2020, at du påtænkte at kontakte psykolog. Vi har ikke nærmere undersøgt, om der var behov for en ny henvisning i den forbindelse.

Vi vurderer, at uanset om du var i eller afventede behandling ved psykolog, var der ikke en tilstrækkelig dokumentation for, at du – inden for 134 uger fra revurderingstidspunktet – ville kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang. Allerede fordi, der i sagen ikke var en tilstrækkelig sikker dokumentation for, at du kunne genoptage arbejde i hidtidigt omfang inden for 134 uger, kunne udbetaling af sygedagpenge ikke forlænges efter denne bestemmelse. Det er således uden betydning for afgørelsen, at der var usikkerhed om, hvorvidt du var i lægebehandling i sygedagpengelovens forstand.

Ved vurderingen lægger vi vægt på de lægelige oplysninger af 12. februar 2020 om, at du de sidste to år havde haft problemer med stress i flere omgange. Du havde efterfølgende forsøgt at komme tilbage i arbejde ad flere omgange, hvor du var blevet fyret, eller hvor du måtte stoppe, fordi dine stress-symptomer kom tilbage. Din læge oplyste, at du havde udviklet angst som følge af stress-belastningerne. Din læge vurderede, at det var svært at vurdere, om du ville genvinde fuld erhvervsevne. Du var på tidspunktet ikke klar til at varetage et almindeligt arbejde på fuld tid, og du havde i første omgang brug for ro og tid i nogle måneder, før det var muligt at udtale sig nærmere om en prognose for tilbagevenden til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang.

I forlængelse heraf lægger vi vægt på de lægelige oplysninger om, at du var henvist til både psykiater og psykolog, men at det var uvist for din læge, om du havde konsulteret dem. Du havde været hos en coach samt deltaget i kommunale stresshåndteringskurser.

Vi lægger desuden vægt på, at du den 26. februar 2020 oplyste, at du havde fået en henvisning til psykolog omkring angst, og du påtænkte at kontakte en psykolog.

Vi er opmærksomme på din partsrepræsentants oplysninger om, at din læge vurderede, at det var realistisk, at du kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet inden for 134 uger. Din partsrepræsentant har hertil bemærket, at kommunen fik dette bekræftet ved opringning til lægehuset, men at sagsbehandleren talte med en uddannelseslæge, som blot læste op af journalen, og som i øvrigt ikke havde tilset dig. Din partsrepræsentant har i den forbindelse henvist til Ankestyrelsens principmeddelelse 28-15, og bemærket, at kommunen ikke havde indhentet en uddybende udtalelse fra din læge.

Vi er også opmærksomme på oplysningerne fra din daværende Body SDS-behandler om, at du arbejdede godt med dig selv, og at du med den rigtige behandling ville kunne komme tilbage på arbejdsmarkedet inden for en overskuelig fremtid.

Oplysningerne kan ikke føre til en ændret vurdering.

Vi lægger vægt på, at kommunen havde kontaktet lægehuset den 28. februar 2020, hvor en reservelæge læste op fra journalen. Det blev oplyst, at du havde snakket med din fagforening, som havde oplyst, at du kunne få forlænget udbetaling af sygedagpenge, hvis din læge mente, at du kunne raskmeldes inden for 134 uger. Din læge havde herefter oplyst, at det var muligt, og at det måske også kunne ske tidligere.

Vi lægger også vægt på, at der ikke var oplysninger om væsentlige ændringer i din tilstand siden din samtale med lægen den 11. februar 2020 og din læges vurdering i statusattesten af den 12. februar 2020. Det fremgår af attesten, at det var svært at vurdere, om du ville genvinde fuld erhvervsevne. Din læge vurderede også, at du havde brug for ro i nogle måneder, før det kunne kommes nærmere.

Vi lægger desuden vægt på, at du ville kontakte en psykolog for at få en tid til opstart af et behandlingsforløb.

Kommunen havde dermed rettet henvendelse til din læge. Selvom det ikke var din læge, kommunen snakkede med, så blev det oplyst, at vurderingen af tidsperspektivet var kommet som følge af din samtale med fagforeningen, og ikke på baggrund af ændringer i din helbredstilstand.

På baggrund af en helhedsvurdering af sagens samlede oplysninger, vurderer vi, at der ikke var en tilstrækkelig sikker lægelig vurdering af, at du ville kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet i hidtidigt omfang inden for 134 uger. Vi lægger i den forbindelse særligt vægt på, at du igennem de seneste to år havde haft tilbagevendende stress, og at det var svært for din læge at vurdere, om du ville genvinde fuld arbejdsevne. Du påtænkte også at kontakte psykolog med henblik på behandling. Det var således uvist, hvornår du ville være færdigbehandlet, og effekten af og tidsperspektivet for din videre behandling var ikke kendt på revurderingstidspunktet. Udbetalingen af sygedagpenge kunne derfor ikke forlænges efter denne bestemmelse.

Vi henviser til Ankestyrelsens principmeddelelse 15-18, som fastslår, at den lægelige vurdering skal ses i sammenhæng med sagens samlede oplysninger. Det betyder, at der skal anlægges en helhedsvurdering ved vurderingen af, om den sygemeldte med lægelig sikkerhed vil kunne genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse i hidtidigt omfang inden for 134 uger. Momenter, der blandt andet kan indgå i helhedsvurderingen, er de lægelige oplysninger, den sygemeldtes egne oplysninger, sygdommens art, behandlingens varighed, den generelle fremgang i forløbet, sociale forhold, eventuelle afklarende foranstaltninger og konkurrerende lidelser.

Fordi der ikke var en sikker lægelig forventning om, at du ville kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet inden for 134 uger, regnet fra revurderingstidspunktet, har vi ikke taget stilling til, om du på standsningstidspunktet var under eller afventede lægebehandling i sygedagpengelovens forstand. Det er uden betydning for afgørelsens resultat.

De øvrige forlængelsesbestemmelser

Du kunne ikke få forlænget udbetalingen af sygedagpenge efter de øvrige forlængelsesbestemmelser:

Din uafklarede helbredsmæssige tilstand indebærer, at det ikke var muligt at vurdere, om du ville have behov for revalidering, eller om din sag skulle behandles i rehabiliteringsteamet med henblik på vurdering af berettigelse til ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension.

Der var ikke tale om en livstruende og alvorlig sygdom. Der var ikke en verserende arbejdsskadesag, og der var ikke modtaget ansøgning om førtidspension på det foreliggende dokumentationsgrundlag eller påbegyndt en sag om førtidspension uden forelæggelse for rehabiliteringsteamet.

Oplysningerne

Oplysningerne, vi særligt lægger vægt på, fremgår af statusattest af 11. oktober 2019 og 12. februar 2020, notat fra henvendelse til lægehus den 28. februar 2020, partshøringsbemærkninger af 26. februar 2020, samt notat til opfølgningssamtale den 3. oktober 2019 og den 7. februar 2020.

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.

Kilde: Retsinformation og Ankestyrelsen

0 0 stemmer
Artikelbedømmelse
Abonner
Meddel om
guest
0 Kommentarer
Inline feedbacks
Se alle kommentarer